AMK-opiskelija Tiina Tiainen selvitti opinnäytetyössään ensihoitajien kokemuksia vaaratapaturmailmoitusten tekemisestä. Potilasturvallisuus ja sen kehittäminen ovat osa terveydenhuollon laatua ja yksi terveydenhuollon painopistealueista. Terveydenhuollonlaki edellyttää terveydenhuollon toiminnan olevan ammatillista, tieteellisesti hyväksyttyä ja asianmukaista, laadukasta, turvallista sekä näyttöön ja hyviin hoitokäytäntöihin perustuvaa.
Haittatapahtumien on todettu olevan Yhdysvalloissa kolmanneksi yleisin kuolinsyy. Suomessa haittatapahtuman takia kuolevien määrän arvioidaan olevan 700–1700 henkilöä, mutta että jopa 10 % potilaista kokee sairaalassa haittatapahtuman. Potilasturvallisuuteen panostamalla voidaan ennaltaehkäistä niin haittatapahtumia kuin niistä aiheutuvia kuolemia. Tämä tarkoittaa niin henkilökohtaisten kärsimysten vähenemistä kuin terveydenhuollon huomattavia kustannussäästöjä.
Laadukkaalla haittatapahtumien raportointijärjestelmällä voidaan parantaa potilasturvallisuutta. Essotella on käytössä HaiPro-järjestelmä, joka on yksi sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmistä. HaiPro-järjestelmällä raportoidaan potilaisiin kohdistuneet haittatapahtumat sekä työturvallisuuteen liittyvät haittatapahtumat. Tutkimuksessaan Tiina Tiainen selvitti ensihoitajien kokemuksia HaiProjen (vaaratapahtumailmoitus) tekemisestä Etelä-Savon sosiaali- ja terveysalan kuntayhtymän (Essoten) ensihoidon organisaatiossa.
Suomessa haittatapahtuman takia kuolevien määrän arvioidaan olevan 700–1700 henkilöä.
Ensihoitajat pitävät vaaratapahtumailmoitusten tekoa tärkeänä ja haluavat parantaa niiden kautta potilasturvallisuutta, työturvallisuutta ja kehittää niin ensihoitoa kuin koko terveydenhuoltoa. Vaaratapahtumailmoituksia tehdään, kun haittatapahtuma on päässyt tapahtumaan tai kyseessä on potilaisiin kohdistuva ”läheltä piti” -tilanne. Ilmoituksia tehdään esimerkiksi kommunikointiin, lääkkeisiin ja laitteisiin liittyen. Vaaratapahtumailmoitusten teolla halutaan varoittaa muita samoista virheistä ja ennaltaehkäistä tulevaisuudessa vaaratapahtumia. Niiden tekemisen kautta toivottiin tunnistettavan ongelmia, saatavan lisäkoulutusta, ja sitä kautta niin ensihoidon että koko terveydenhuollon edelleen kehittymistä. Koulutusta tulisi järjestää aina johtamiseen, HaiPro-järjestelmän kehittämiseen kuin itse ohjelman käyttöön liittyen. Lisäksi tehtyjen vaaratapahtumailmoitusten moninaiset aiheet tuovat esille koulutustarpeita.
Ensihoitajat toivovat jo ensihoitajien tutkinto-ohjelmakoulutukseen koulutusta vaaratapahtumailmoituksista ja niiden tekemisestä.
Ensihoitajat toivovat jo ensihoitajien tutkinto-ohjelmakoulutukseen koulutusta vaaratapahtumailmoituksista ja niiden tekemisestä. Haipro-ilmoitusten vielä tarkempi ja syvällisempi tutkimus, esimerkiksi haastattelemalla, ja sitä kautta vielä parempi ongelmien tunnistus olisi jatkossa tarpeen. Vaaratapahtumailmoitusten syvällisempi analyysi voisi tuoda uusia näkökulmia ja sitä kautta saataisiin kehitettyä potilasturvallisuutta, sillä onhan ”tarkoituksena oppia tilanteista, ettei jatkossa sattuisi vastaavaa”.
YAMK-opiskelija, ensihoitaja Tiina Tiainen Savonia-ammattikorkeakoulu ja lehtori Marja-Liisa Rissanen Savonia-ammattikorkeakoulu.