Anssin ja Markon ensihoidon teoriatuokio

Marko Tolonen: Tervetuloa kuuntelemaan Anssin ja Markon ensihoidon teoriatuokiota. Tänään keskustelemme neurologisen potilaan tutkimisesta ja hoidosta sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa. Keskustelemassa mukana siis Anssi Saviluoto ja Marko Tolonen. Terve, Anssi, mitäs kuuluu?

Anssi Saviluoto: Ciao, ciao. Eipä tässä kummempia. Pitkästä aikaa Kuopiosta käymässä, ja ensihoitajien parissa on aina mukava työskennellä.

Marko Tolonen: Aloitetaan siitä, että ensihoito kun kohtaa B706-tehtäväkoodilla tulevan halvauspotilaan, niin usein käytetään FAST-protokollaa, jossa tsekastaan fastin mukaiset asiat, eli kokeillaan käsien kannattelua kenties, kokeillaan puristus, ja katotaan, onko kasvoissa puolioireita. Tää FAST-protokolla tutkii vaan tiettyjä osia aivoista. Me ollaan tässä Anssin kanssa keskusteltu aiemminkin, että haluttais vähän nostaa keskusteluun tällaista laajempaa perspektiiviä, mutta mitä sä, Anssi, ajattelet tosta FASTin tekemisestä? Kuinka hyvin sillä bongataan ne potilaat, ketkä pitäis bongata?

Anssi Saviluoto: Joo, FASTihan on ihan OK, mutta mun näkökulmasta se on kuitenkin semmoinen public service announcement, että katsoo, miten sitä markkinoidaan semmoisilla yksinkertaisilla kuvilla, että jos naamassa on jotain outoa, puheessa on jotain outoa tai käsissä on jotain outoa, niin sitten on time to call 112, että sitten pitää soittaa 112:een. Se on ihanan yksinkertainen maallikoille ja myös toimiva. Tää on semmoinen viesti, mitä kannattaa kyllä viedä sinne ihmisille ja potilaille, että viimeistäänkin silloin kannattaa soittaa 112:een, kun näissä tulee jotain ongelmaa. Se on myös aika yksinkertoinen, että sitä voi sitten kertoa potilaille, että sulla ei nyt selvästikään ole aivoinfarktia, mutta jos tämmöisiä oireita tulee, niin sitten pitää aina soittaa 112:een, mutta mä toivon, että terveydenhoidon ammattilaisina me osattais tutkia pikkusen enemmän ja tunnistettais myös hieman niitä muita oireita. FAST-oireet eli kasvot, käsi, puhe, niin ne on koko lailla, ne on niitä etukierron oireita. Meillähän aivoihin menee neljä isoa pääverisuonta, että edessä molemmin puolin carotis internat menee aivoihin, ja ne ruokkii hyvin isoa osaa aivoista, mutta sitä sanotaan siksi etuverenkierroksi, että se ruokkii koko lailla sen etuosan niistä aivoista. Sitten taas nikamavaltimot, mitkä menee kaularangan vieressä täällä niskassa molemmin puolin, niin ne sitten ruokkii sitä takaosaa niistä aivoista, paljolti aivorunkoa ja pikkuaivoja. Onneksi siellä on hyvän backup planit, että ne kaikki verisuonet on lähtökohtaisesti yhdistetty toisiinsa. Ne nikamavaltimot on yhdistetty toisiinsa kans tämmöisillä [?? 00:02:54] suonilla. Sit se etu- ja takaverenkirto on yhdistetty toisinsa vielä tämmöisillä kommunikoivilla suonilla, eli tavallaan mikä tahansa verisuoni ideaalitilanteessa pystyy paikkaamaan sitä toista suonta. Tämä on tärkeä tekijä, minkä takia sitten melko pitkänkin ajan jälkeen, vaikka aivoinfarktioireet on kestäneet jo jonkin aikaa, niin voidaan pelastaa sitä aivoa, riippuen ihmisten aivoista, toinen suoni pystyy paikkaamaan, mutta se on paljolti siitä kiinni, et miten meillä on geenilotossa käyny, et kuinka hyvin ne pystyy toisiaan paikkaaman. Joillakin ihmisillä siellä ei oo minkäänlaista kollateraalikiertoa, että se toinen suoni, se etuverenkierto saattaa olla täysin erillinen siitä takaverenkierrosta, mistä päästäänkin siihen, että nää käden, kasvojen, puheen oireet, kyllähän ensisijaisesti ne on niitä etuverenkierron oireita, eli tämmöisten carotisten ja sen haarojen tukoksen aiheuttamia oireita. Niitä on noin 80 prosenttia aivoinfarkteista, mutta suurin piirtein 1/5–1/4, vähän riippuen lähteestä, niin on niitä takaverenkierron infarkteja, ja tähän se ei välttämättä ookaan kaikista paras. Pikkuaivoinfarktit ja muut siellä aivojen takaosassa olevat aivoverenkierron häiriöt saattaa hyvin jäädä tutkimatta, jos se meidän tutkimus rajoittuu siihen. Onneksi tässä nyt ei oo ihan semmoista samanlaista, kun ensihoitajilta odotetaan, että pitäis tunnistaa sydäninfarktissa, että onko tää vasemmalla vai oikealla puolen, sitä pitäis pystyä pikkusen paikantaan, se ei ensihoidossa hirveästi eroa se hoito, missä se aivoinfarkti on, mutta se ois tosi tärkeää, että me ei missattais yhtään aivoinfakrtia tai että se pitäis olla tosi pieni se miss-reitti. Sitä ei välttämättä kovin moni neurologi näe sitä kokonaiskuvaa, että miten isolla osalla meidän ensihoidon potilaista kuitenkin on joku neurologinen oire. Se on tosi tavallista, että joko se on se pääoire, tai sitten se on semmoinen sivujuonne, siellä tulee puheeksi, että jonkin sortin neurologista oirettakin on ollu. Jos se ei oo se päävaiva, niin se monesti sitten tehdään se pahamaineinen karkea neurologinen status, että tsekataan sieltä pupillat ja puristusvoimat, että tää on varmaan aivoinfarkti ollu, ja eihän näistä soiteta neurologille, vaan nää on niitä, kenestä sitten konsultoidaan terveyskeskuspäivystäjää tai jotain muuta ihmistä, tai sitten saattaa olla, että joskus ei konsultoida ketään. Joka tapauksessa tän takia ois minusta hyvä, että perus ensihoitajan patteri olis muutakin ku se pelkkä karkea neurologinen status, vaan et se ois semmoinen hyvä neurologinen status, koska tosi paljon [?? 00:05:33] kotiin ja jätetään kotiin semmoisia potilaita, joilla on joku neurologinen oire. Mitä nyt viimeaikaisia tutkimuksia on tehty suomalaisesta [?? 00:05:41], niin onneksi siinä ei näyttäis kovin usein käyvän kovin huonosti, mutta kyllä mä oon monesti miettinyt sitä, että jääkö meillä bongaamatta esimerkiksi TIA-kohtauksia. Tää on semmoinen, mitä kovin maallikko ei tunnista, että tää oli aivoinfarktin oire, semmoinen ohimennyt aivoverenkierron häiriö, mutta tällä on kansantaloudellisesti ja sen potilaan kannalta tosi iso merkitys. TIA-kohtauksen saaneista 10–20 prosenttia saa aivoinfarktin seuraavan kolmen kuukauden kuluessa ja niistä melkein puolet seuraavan kahden vuorokauden kuluessa, eli vaikka se voi olla semmoinen sivujuonne, että se tulee ihan jossain muussa yhteydessä puheeksi, että olipa muuten kumma juttu, että kaupan kassalla en vaan saanu sanaa suusta, en tiedä, mikä oli, mutta ei tullut mitään, mutta menin sitten kotia kattomaan rallia, ja rouva tuli kotia, niin sitten puhe suju ihan normaaliin tapaa, niin tämmöinen harmiton sattumus voi olla aivoinfarktin ensioire. Seuraava oire on se, että täydellinen toisen raajaparin halvaus ja puhekyky menee. Jos nää ymmärretään, bongataan, että tämmönen oli, ja tehdään ne tarpeelliset päivystykselliset tutkimukset ja aloitetaan ennaltaehkäisevä lääkehoito, sitä voidaan pienentää tosi paljon sitä riskiä. Jopa 80 prosenttia pystytään pienentämään sitä aivoinfarktin riskiä, eli tosi monta aivoinfarktia on vältettävissä, jos vaan tunnistetaan ne ohimenevät oireet, tai sitten, että jos ihmisellä on pieni aivoinfarkti, että siinä ei välttämättä ookaan näitä FAST-oireita, että siellä on joku muu pikkuinen oire, vaikkapa pikkuaivoinfarkti, et sinne on kehittynyt pikkuinen kömpelyys, ja sitten tutkitaan ja huomataan, että hei, sähän oot sairastanut pikkuaivoinfarktin. Se tarkoittaa, että sä oot erittäin suuressa todennäköisyydessä saada aivoinfarktin, jos ei aloiteta tosi hyvää ennaltaehkäisyä, riskitekijöiden hallintaa.

Marko Tolonen: Juu. Mitä sä, Anssi, ajattelet, että miten sitä vois sen FASTin jälkeen laajentaa sitä tutkimusta ja lähestyä laajemmin tällaisen neurologisen potilaan tutkimusta ensihoidossa?

Anssi Saviluoto: Ennen kuin mä liikaa parjaan FASTia, niin FASTista pitää kuitenkin sanoa, että riippuen tutkimuksesta FASTin herkkyys havaita akuutti aivoinfarkti vaihtelee tutkimuksesta riippuen 64 prosentista 97 prosenttiin. Se todennäköisesti kohtalaisen hyvin tunnistaa justiinsa ne potilaat, jotka pitää saada nopeasti hoitoon, eli semmoinen liuotettava aivoinfarkti, että se on riittävän vakava, että se täytyy liuottaa, tai sitten semmoinen potilas, joka hyötyy trombektomiasta, niin justiin näillä potilailla, mitkä on kaikkein kiireisimmät ja selkeimmät ja hyötyy kaikkein eniten hoidosta, niin ne potilaat se todennäköisesti tunnistaa kohtalaisen hyvin, mutta sitten toisaalta, niin kun puhuttiin, että ne pienetkin pitäisi bongata ja ne TIA-kohtaukset pitäis bongata, ne takakierron aivoinfarktit, jotenkin ne pitäis kaikki saada haaviin, niin sen takia mun mielestä ois hyvä, että tutkittais muutakin kuin se FAST, ja sitten siinä FASTissakin ne tutkimukset tehtäis suurin piirtein samalla tavalla kuin ne tehdään sairaalassa. Tää klassinen karkea neuro, mistä kukaan ei oikeastaan tiedä, että mitä kuuluu karkeaan neurologiseen statukseen, mutta se on yleensä semmoinen pieni punainen lippu, että jos joku käyttää sanaa karkea neurologinen status, niin mä pahoin pelkään, että siellä on tätä pupillat ja puristusvoimat, ja se ei oo mikään hyvä neurologinen status. Jos lähdetään liikkeelle ensinnäkin vaikkapa niistä pupilloista, niin suurin piirtein joka viidennellä ihmisellä on pieni semmoinen niin sanottu aniskoria, eli pieni yhden tai kahden millimetrin pupillaero on tosi tavallinen ja löytyy ihan tosi monelta ihmiseltä. Tosi monesti se näkyy vain tietyissä olosuhteissa, ehkä pienessä hajavalossa, saattaa olla koko ajan tai välillä, ja monet ihmiset ei sitä itse tiedosta, koska harvoinpa niin tarkkaan tuiottelee omia pupilloja peilistä. On todella epätodennäköinen, että tavallisen aivoinfarktin seurauksena ois pupillaero. Se tilanne, missä se pupillaero taas on erittäin tärkeä ja hyvä tutkimus, on se, että meillä on tajuton potilas eikä me olla ihan varmoja, miks se on tajuton, tai me tiedetään, miks se on tajuton, et me epäillään aivoverenvuotoa tai pään vammaa, niin sitten kun me mennään katsomaan niitä pupilloja ja sit siellä näkyykin, että toinen on laaja ja valonjäykkä, niin sitten meidän pitää olla tosi huolissaan, koska se tarkoittaa, että siellä päässä on joku tilaa vievä prosessi, joka painaa sitä näköhermoa, ja se on kriittinen tilanne, mutta se on todella epätodennäköistä ja todella harvinaista, että tämmöisen tavallisen aivoinfarktin seurauksena tulis minkäänlaista pupillaeroa, ja varsinkin se hyväkuntoinen asiallisesti jutteleva potilas tai humalassa oleva pikkusen päätään kolauttanut, niin se, että sillä ainoana oireena ois se pupillan puoliero, niin se on kyllä hirveän epätodennäköinen tilanne, että siellä päässä on valtava painetta tuottava tilaa vielä prosessi ja sit se aiheuttais ainoana oireena sen, että toinen pupilla on ihan pikkusen isompi ku toinen. Se ei missään nimessä oo se herkkä tutkimus.

Marko Tolonen: Jes. Mitäs noista puristusvoimista, kun sä tutkin lääkärin työssä, niin sä teet kannattelukokeen, eli sä et tee varsinaita puristusvoimakoetta, vai teetkö?

Anssi Saviluoto: Enpä yleensä. Se on justiinsa yks, missä me voitais parantaa, ois hyvä, että tutkittais samalla lailla kentällä ja sairaalassa. Se, miten arvioidaan akuutin aivoinfarktin vakavuutta, se, että miten voimakkaat ne oireet on, ja sitä voidaan peilata vähän myös siihen, että miten laaja se aivoinfarkti on, niin siihen käytetään semmoista NIHSS-pisteytystä, N, I, H, S, S eli National Institutes of Health Stroke Scale, mikä on vaan tämmöinen kansainvälinen pisteytys, missä annetaan sitten pisteitä erilaisista asioista. Se, että onko kasvoissa puolieroa, onko näkökenttäpuutoksia, nää kaikki klassiset aivoinfarktin oireet, niin niistä sen mukaan, miten vakava se oire on ja miten paljon niitä oireita on, niin niistä tulee sitten pisteitä. Jos on tosi vähän pisteitä, niin semmoista ihan pientä aivoinfarktia ei kannata liuottaa, koska niistä yleensä ihmiset kuntoutuu tosi hyvin ja siihen aivoinfarktin liuotushoitoon liittyy kuitenkin ihan kohtalainen verenvuodon riski, mikä voi olla jopa hengenvaarallinen, niin sen takia sen pitää olla jollain tavalla vakava ja sen oireen pitää olla semmoinen jollain tavalla haittaava. Lääkärit laskee sitten, neurologian päivystäjät laskee sitä, että montako pistettä tässä on. Niitä pitää olla enemmän kuin 2, niin sitten kannattaa antaa se liuotushoito. Jos niitä on vaan 0 tai 1, niin silloin yleensä kannattaa pidättäytyä useimmissa tilanteissa liuotushoidoista, mutta se ongelma on just se, että siellä pisteytyksessä katsotaan käsien kannattelua, ja se, että käsi on täysin [?? 00:12:20] eli se vaan valahtaa heti sängyn pintaan, niin siitä tulee saman tien 5 pistettä. Sama koskee, jos jalka on ihan semmoinen veltto, että siinä ei oo mitään voimaa, että siinä ei oo ollenkaan liikettä, niin siitä tulee heti reilusti pisteitä, että mitään muuta ei tarvi tietää. Se on niin vakavat oireet, että silloin kannatta liuotushoitoa harkita, jos muuten indikaatiot täyttyy. Sitten taas jos se hitaasti vajoaa mutta ei vajoa sängyn pintaan asti, niin ei siitä tuu hirveesti pisteitä, siitä tulee vaan 1 piste. Se on semmoinen, mikä on helppo sitten mitata, miten vakava se on. Sitten kun ensihoito antaa ennakkoilmoitusta, että täällä toisella puolella on puristusvoima aavistuksen heikompi, niin sitä koitetaan vaan puhelimessa sitten arvuutella, että mitäköhän se tarkoittais käsien laskeutumisessa. Koitetaan arvata ja tehdä sitten suunnitelma sen mukaisesti, ja sitten se hoito ratkeaa vasta sitten, kun sitä tutkitaan. Toisaalta myös se vaikuttaa, että miten se muuttuu se oirekuva. Jos se menee pahempaan päin, niin se puoltaa sitä, että nytten pitää hoitaa. Jos se on korjautumaan päin, niin sitten se on todennäköisesti TIA-kohtaus, että se todennäköisesti korjaantuu ilman liuotushoitoa, niin sen takia se ois tosi tärkeä, että ne tutkimukset, mitkä ois tehty, niin ne ois tehty mahdollisimman samalla lailla. Puristusvoimat ei vaan kuulu siihen NHISS-pisteytykseen, mutta se on muutenkin hirveän huono sen takia, et se on hirveen vaikea kvantifioida, että se oli, paljonko se oli heikompi, no, himppusen. Sitten vielä se, että yleensähän ihmisillä on erilaiset puristusvoimat, että toinen on heikompi ku toinen. Oikeakätisillä monesti on, oikea käsi on vähän vahvempi, tai toisaalta jännästi myös, että monilla se oikea käsi on, sitä käytetään kaikkeen tarkkaan, niin sitten se vasen voikin olla se voimanpesä, että siellä voi olla vähän vahvempi. Sitten tämmöiset hermopinteet ja muut tämmöiset niin sanotut perifeeriset ongelmat helposti vaikuttaa siihen puristusvoimaan, mut kannattelu pysyy normaalina, niin sen takia itse en usein testaa puristusvoimia ollenkaan, enkä ainakaan siinä, kun tutkitaan akuuttia aivoinfarktia. Se on hyvin helppo testi pyytää potilasta ojentamaan molemmat käteen suoraan eteenpäin kämmenet kohti kattoa, ja kattoa, että jos ne siinä pysyy kymmenen sekuntia ilman, että kumpikaan vajoaa, niin kaikki on kunnossa. Jos jompikumpi käsi vajoaa tai lähtee kääntymään ympäri, niin kattoo vaan suurin piirtein, että miten kauas se vajos ja missä ajassa, niin lääkäri on heti kartalla, se tietää heti, että mikä on toimintasuunnitelma ja sopiiko tää aivoinfarktiin. Paljon parempi tutkimus ku puristusvoima.

Marko Tolonen: Aivan mahtavaa. Sitten vaan kirjaa sen löydöksen sinne kantakirjaukseen, minkä sitten tekee.

Anssi Saviluoto: Kyllä.

Marko Tolonen: Entä sit laajennettu tutkimus, mitä ensihoitaja vois tehdä?

Anssi Saviluoto: Justiinsa se, että tilanteessa, niin kuin sanoin, että me tunnistetaan potilaalta joku tämmöinen selvä akuutin aivoinfarktin oire, niin sitten ei kannata jäädä sinne kohteeseen enää hieromaan, että sitten kun me ollaan tunnistettu, että tää ihminen on saanu todennäköisesti akuutin aivoinfarktin, on vielä todennäköisesti tai mahdollisesti jonkun toimenpiteen liuotushoidon piirissä. Nykyään voidaan liuottaa jopa yhdeksään tuntiin asti, jos nähdään tämmöisessä perfuusiokuvantamisessa eli erikoiskuvantamisessa, eli nähdään, että siellä on aivoa, mikä on vielä elossa mutta kärsii siitä verenkierron vajauksesta. Jos me nähdään tämmöinen, niin niitä voidaan liuottaa jopa yhdeksään asti, ja jopa vuorokauteen asti saatta potilaat hyötyä sitten trombektomiasta, mutta vaikka nää aikaikkunat on paljon pidempiä ku ennen, niin se ei tarkoita sitä, että hoidolla ei ois kiire, vaan enemmän kuin koskaan aika on aivoa, että pitää päästä nopeesti sinne hoitoon, eli toisin sanottuna se, että jos nähdään, että toinen käsi vajoaa heti sängyn pintaan tai sitten on afasia, että puheesta ei saa mitään selvää, tiedetään suurin piirtein, että tää on tämmöinen uusi oire, ei muuta ku pyörät liikkeelle ja pyörimään. Silloin ei kannata jäädä sinne kohteeseen hieromaan, mutta siinäkin on iso apu, jos matkan aikana pystytään tekemään tarkennettu neurologinen status. Ennen kaikkea mä kannustaisin, että niistä potilaista, jotka jäis kotia, että ne ois sitten hyvin tutkittu. Se antaa turvaa sekä potilaalle että ensihoidolle, että se on dokumentoitu, että mitkä ne oireet oli. Se on myös valtavan hyödyllistä, kun sitä potilasta seuraavan kerran tutkitaan, että joku on yhden kerran tutkinut siltä kaikki nää tärkeimmät jutut ja dokumentoinut kunnolla, joten sitten kun siellä seuraavan kerran nähdään, että nytten se käsi kyllä ei oikein nouse, onkohan tää uus vai vanha juttu, no, ainakin kaks viikkoa sitten se nousi, että täällä on tutkittu kunnolla, niin tiedetään, että tää on tälle potilaalle uus juttu. Mitä muuta kannattaa tutkia sitten, kun on aikaa tutkia jotain muutakin. Tää on hyvä, mistä aloittaa. Se FAST on hyvä aloittaa, koska se on matalalla roikkuva hedelmä. Ne on ne yleisimmät oireet ja toisaalta ne kaikkein merkittävimmät oireet, mutta arsenaaliin olis hyvä lisätä esimerkiksi ainakin yks semmoinen tutkimus, mikä testaa sitten sitä pikkuaivojen toimtaa ja sitä takakiertoa, niitä on kuitenkin 1/5 niistä aivoinfarkteista. Nää on siitä helppoja, että nää on kaikille telkkarista tuttuja. Mä en tiedä, että mikä siinä on, että amerikkalaiset poliisit ei saa suoraan puhalluttaa, vaan täytyy ensin pelata niitä pelejä niitten ihmisten kanssa, mutta ainakin, kun mä oon katsonut sitä [?? 00:17:33]-sarjaa, niin aina kun ne vetää jonkun tien sivuun, niin ne testaa sormi-nenänpääkoetta, ne testaa viivakävelyä, pitää luetella kuukausia takaperin, ne kuuntelee vähän, millaista se puhe on. Nää on kaikki pikkuaivotestejä. Ne tekee sitä hyvää neurologista statusta ne poliisit, mikä on surullista, että vitsi, ne tekee paremman neurologisen statuksen ku meidän ensihoitajat joissain tilanteissa, koska ne tekee, ne testaa nimenomaan, koska alkoholi vaikuttaa pikkuaivoihin, sormi-nenänpääkoe, kaikki maallikotkin tunnistaa sen. Sen takia se on helppo selittää potilaallekin. Näyttää vaan, että kädet suorana sivuille, silmät kiinni ja vuoron perää kosketa silmät kiinni nenänpäätä. Se on aika tavallista, että siinä ihan semmoinen pieni ehkä senttimetrin heitto tulee, mutta jos osuu joka kerta samaan kohtaan ja varsinkin, jos sitä vähän nopeuttaa, niin sitten se sujuukin oikein mallikkaasti, niin ei tarvi olla huolissaan, mutta tässä sitten nähdään. Jos se toinen puoli onkin semmoinen kömpelö, hapuileva, tai sitten se menee ihan kunnolla useamman sentin ohi nenänpäästä toistetusti, niin se on merkki siitä, että nyt jotain on pielessä ja se voi hyvinkin olla pikkuaivoinfarkti tai muu siellä takakierron alueella oleva, niin ku aivoinfarkti tai TIA-kohtaus. Tosi hyvä testi. Toinen, mikä on erittäin hyvä testi ja pitäis tehdä kaikille, jotka jää kotia, jos niillä on melkein mikä vaan oire, mutta varsinkin jos on joku semmoinen mahdollisesti neurologinen oire, miten se potilas pystyy kävelemään. Se, että potilas pystyy normaalisti kävelemään ilman, että horjahtelee, ilman, että se on leveäraiteista, ilman, että tarvii kävellä seiniä pitkin, niin se tarkoittaa, että tasapainoaisti pitää toimia kohtalaisesti, jalkojen lihasten täytyy toimia kohtalaisesti, pikkuaivojen pitää toimia kohtalaisesti, tai vaatimustaso nuorelle potilaalle asettaa vähän korkeammalle, ja vanhukselle olla sitten hieman armollisempi. Esimerkiksi viivakävely, että laittaa kantapää-varvaskävely, niin harvalla vanhuksella onnistuu ihan tosta noin vain, vaan siinä tulee pieniä sivuaskelia, mutta sitten taas, jos tutkii nuoria ihmisiä, niin sitten mä pistän ne kävelemään etuperin ja takaperin ennen kuin ne läpäisee tän testin.

Marko Tolonen: Jes, eli sormi-nenänpääkoe, ja sitten kävelykoe.

Anssi Saviluoto: Siinä tulee jo monta tutkimusta vähän niin ku kaupan päälle. Pystyykö potilas puhumaan normaalisti? Siinä tulee monta tutkimusta ihan ilmaiseksi. Sitten muistelee hetken, liikkuihan ne kasvot ihan normaalisti. Olihan ne ihan symmetriset tämmöisessä ihan normaalissa keskustelussa? Pelkästään se, että näihin kiinnittää huomiota ja kirjoittaa ne ylös, niin vaikka ei ois muistanu tutkia ollenkaan neurologista statusta, niin siinä kaiken muun ohessa tulee kuitenkin tehtyä jo aika paljon.

Marko Tolonen: Kyllä. Me ollaan tästä tehty sellaisen tutkimuspatteri, video löytyy, Anssi, sun YouTube-kanavalta, Anssi Saviluoto -kanavalta. Sitten siinä kuvataan hienomotoriikkaa eli sormien soittelu, niin ku soitettais pianoa, ja sitten tämmöinen nopea kääntely, niin ku venttileitä käänneltäis sormilla. Mitäs niillä mitataan sitten?

Anssi Saviluoto: Ne on kans semmoisia, mitkä testaa justiinsa sitä pikkuaivojen toimintaa, hienomotoriikkaa. Kaikki semmoinen, mikä vaatii tarkkuutta vaativaa tai sitten nopeiden toistuvien liikkeiden sarjaa, eli se venttiilien pyörittelyä tai se, että pyörittelis jotain hanoja tai ratteja, niin sitä sanotaan DDK:ksi eli dia, doko, kineesi. Meidän aivot on siitä petolliset, että ne koittaa aina peittää omat mokansa. Ne koittaa silleen, että me ei huomatakaan, photoshopata kaikki virheet pois. Jos silmään tulee vika ja sieltä näkö häviää, niin aivot ei tee mitään peittääkseen sen kaverin mokaa, eli ne pistää sen suoraan silmän syyksi. Ihmiset yleensä, kun silmästä häviää yhtäkkiä, menee näkö, niin ihmiset kyllä huomaa, että nytten tähän tuli joku vika, mutta sitten kun se on aivojen syy, eli sinne tulee joku näkökenttäpuutos aivoinfarktin vuoksi, niin aivot photoshoppaa sen kaiken puuttuvan alueen ja täyttää sen sillä muulla, että sitä ei huomaa millään muulla ku sillä, että sitä lähtee testaamaan sitä näkökenttää. Sitä testataan sormiperimetrialla, että vielä sinne potilaan molemmille puolille sormet, aika hyvä tapa, että kattoo potilasta suoraan silmiin, vie kädet sinne sivuille, suurin piirtein itsensä ja potilaan puoleen väliin, ja sitten heiluttaa molemmin puolin siellä, että ne on just ja just oman näkökentän reunoilla ne sormet, jolloinka jos ne on hyvin asetettu, mikä on helpommin sanottu ku tehty, mutta sitten ne pitäis potilaan näkökentässä olla suurin piirtein samassa kohtaa, että se oma näkökenttä toimii verrokkina, ja sitten heiluttaa sormia oikealla, heiluttaa sormia vasemmalla, kysyy aina potilaalta, että missä heilahti. Jossakin kohtaa on sitten väijy ja heiluttaa molempia puolia yhtä aikaa. Jos siellä on necklect-oire, usein paljastuu vasta siinä, kun heiluttaa yhtä aikaa, niin se kiinnittää huomiota vaan sille toiselle puolelle, lievä necklect on just tämmöinen, että jos voi kiinnittää huomiota vaan yhteen puoleen, niin se onnistuu, mutta sitten kun yhtä aikaa tulee joku ärsyke, niin eipä sitten huomaakaan. Tää on semmonen, mikä niin helppo on jäädä huomaamatta, mutta sitten kun sen tutkii, se onkin shokeeraavaa, että miten ilmeinen se on, kun se löytyy se näkökenttäpuolioire. Pyytää potilasta vielä seuraamaan silmillä sormenpäätä, ja sitten piirtää potilaan kasvojen edessä semmoisen H-kirjaimen muotoisen kirjaimen ilmaan. Siinä idea on vaan se, että katsoo, että ne silmät kääntyy jokaiseen suuntaan, että ne menee ylös vasemmalle, ylös oikealle ja sitten alas vasemmalle ja alas oikealle. Jokaiseen suuntaan jos silmät kääntyy yhdessä eikä käy niin, että toinen silmä kääntyy eri suuntaan ku toinen, niin sitten sekin on testattu. Hirmu hyvä testi, kun se testaa yhtä aikaa kolmea eri aivohermoa, että siellä on monta eri aivohermoa, jotka testaa niitä silmien liikkeitä, ja jos joku niistä ei toimi, niin sitten nähdään, niin tiettyyn suuntaan kääntää silmät, niin toinen silmä kääntyy ja toinen silmä ei käänny kunnolla, ja siinä kohtaa yleensä potilas sanoo, että näkyy kahtena. Se voi olla aivoinfarktioire, mutta se voi olla muukin oire, mutta lähtökohtaisesti, jos huomaa, että potilaalla on kaksoiskuvia, ja varsinkin huomaa, että tiettyyn suuntaan katsoessa ne silmät karsastaa, niin lähtökohtaisesti se pitää tutkia ensin, että onko aivoinfarkti, ja sen jälkeen mietitään, mistä muusta se voi johtua.

Marko Tolonen: Tähän sun tutkimuspatteristoon ei nyt kuulunut sitä puristusvoimia eikä pupilloita, valolla katsomista pupilloihin. Mitäs sä ajattelet siitä valolla silmiin katsomisesta tällaisella normaalilla tajuissaan olevalla ihmisellä?

Anssi Saviluoto: Se on hyvin epätodennäköistä, että se aivoinfarkti jää siellä haaviin, ja sitten taas jos siellä huomataankin puoliero ilman, että on mitään päävammaa ja tajunnantaso on ihan normaali, niin jos siellä onkin joku puoliero, niin se todennäköisesti johtuu jostain ihan muusta ku aivoinfarktista. Voihan sen testata ja raportoida. Kyllä mä itse aina, kun mä tutkin potilaita sairaalassa, niin mä tutkin kaikki aivohermot 2–12, huomaat, että siis en tutki kaikkia aivohermoja. En ikinä tutki hajuhermoa sen takia, että ei oo ikinä [?? 00:24:27]tippoja eikä kahvinpuruja siinä saatavilla ja muut hajut on niin epämiellyttäviä, että en viiti potilaita niille altistaa. Tosiaan ensimmäinen aivohermo on aivohermo, ja se usein skipataan tässä tutkimuksessa, mutta kyllä mä myönnän, että mä tutkin itse potilaalta yleensä ne pupillat, mutta jos siellä ois aivoinfarktista johtuva puoliero, niin se todennäköisesti näkyy myös ilman sitä valoa ja todennäköisesti siellä näkyy muita oireita. Sitten kun siellä näkyy pieni ero, niin se todennäköisesti on justiinsa tämmöinen synnynnäinen epäsymmetria, tai sitten se johtuu jostakin lääkeaineesta tai silmäleikkauksesta, glaukoomasta, tai sitten esimerkiksi jos vaikkapa astmalääkettä, jos menee ventolinea silmään, kun sitä annostelee itselleen, niin siitä saa hienon puolieron aikaan. Ei oo tullut yhtään aivoinfarktia minulle vastaan, mikä oireilisi vain pupillaerona.

Marko Tolonen: Usein kun mennään tonne ensihoidon tehtäville, ihmisillä on tämmöistä kiertohuimausta. Voidaanko puhua siitä vähän?

Anssi Saviluoto: Toki.

Marko Tolonen: Nythän ensihoitajalla ei oo kovin paljon keinoja tietää, mikä se huimauksen syy on. Sitten pitää pohtia aina tapauskohtaisesti, että minne potilasta kuljetetaan. Tietysti jos sille huimaukselle ei mitään syytä löydy, niin kyllähän sitä on pidettävä silloin neurologisena potilaana. Tämmöinenhän voi olla tosi vakava neurologinen ongelma lopulta. Mitä sä aattelet tommoisesta huimauskeissistä?

Anssi Saviluoto: Joo. Kyllä paljon sitä diagnostiikkaa tehdään sitten sairaalassa, mutta se, että tunnistaa ne tyypillisimmät huimaukset, niin voidaan kyllä paremmin ohjata niitä ihmisiä oikeisiin paikkoihin. On sellaisia tiettyjä huimauksia, mitkä pystyttäisiin tunnistamaan jo ensihoidossa, että tämä on todennäköisesti tämmöinen hyvänlaatuinen oire. Tyypillisiä semmoisia kuvauksia huimauksesta, mikä todennäköisesti ei liity mihinkään vakavaan syyhyn, on justiinsa semmoinen lievä epämääräinen huimaus, mitä potilas saattaa kuvata, että ikään kuin laivan kannella olisi tai vähän niin kuin pumpulilla kävelisi, ja sitten siinä tutkimuksessa ei mitään muuta jää haaviin. Tehdään tämmöinen kunnollinen neurologinen status, ja siinä ei oo mitään löydöksiä, ja se kävely on ihan moitteetonta ja pystyy seisomaan silmät kiinni paikoillaan ja jopa viivakävely ehkä onnistuu, jos vähän nuorempi ihminen on kyseessä, niin on aika epätodennäköistä, että se ois liioin mikään korvaperäinen hoitoa vaativa sairaus tai varsinkaan mikään aivoinfarkti. Nää on semmoisia melko tyypillisiä. Tyypillistä tämmöistä hyvälaatuiselle kohtauksittaiselle korvaperäiselle asentohuimaukselle on se, että se yleensä alkoi jossain jonkun liikkeen yhteydessä, tyypillisesti esimerkiksi kumartuessa alko yhtäkkiä semmoinen pyörittävä huimaus eli kiertohuimaus. Potilas kuvaa sen tavallisesti sillä lailla, että kun liikuttaa päätä, niin alkaa maailma pyöriä, tai että kun potilas liikkuu, vaihtaa asentoa, niin alkaa semmoinen pyörittävä huimaus, mutta silloin kun on hetken ihan paikoillaan, suurin piirtein minuutin verran on paikoillaan, niin se huimaus loppuu. Ei sillä, että se lievenee, vaan se loppuu, mutta sitten se alkaa uudestaan taas, kun liikkuu, niin tää on tyypillistä sille hyvälaatuiselle korvaperäiselle asentohuimaukselle. Siihen ei kuulu minkään sortin muita neurologisia löydöksiä. Se on melko tavallista, että verenpaineet on koholla, koska on hirveen huono olo. Se on melko tavallista, että siinä voi olla pahoinvointia tai oksenteluakin siinä sen huimauksen vuoksi, ja siinä tyypillisesti nähdään, että siinä kun tulee se kiertohuimaus, niin katotaan silmiä, niin nähdään semmoinen silmävärve, että ne silmät sillä lailla heiluu edestakaisin silleen, että se menee toiseen suuntaan nopeesti ja vähän hitaammin palautuu ja se hakkaa silleen edestakaisin. Sitten kun potilas on paikallaan, niin se helpottaa, mutta se on olennaista nimenomaan, että siihen ei liity mitään muuta löydöksiä, niin ku puheentuoton ongelmaa, raajavoimissa ei oo mitään häiriötä, vaan se on se huimaus, joka loppuu, kun on paikoillaa, sit alkaa uudestaan, kun liikkuu. Tää on tyypillistä korvaperäiselle huimaukselle. Joskus se on niin inhottava, että sitten pitää mennä lääkäriin, mutta jos nää kaikki täyttyy, että alkaa liikkeessä, loppuu paikallaan ollessa, ei oo niin voimakasta, että potilas ei pystyisi esimerkiksi seisomaan tai kävelemään, niin jos kaikki nää täyttyy, niin kyse on todennäköisesti tämmöisestä hyvänlaatuisesta vaivasta, ja sitten ei tarvitse epäilla aivoinfarktia. Potilaan vois kuljettaa esimerkiksi terveyskeskukseen, tai jos ne oireet on rittävän lievät, niin sitten voi antaa asentohoito-ohjeet. Tämmöinen Epleyn manööveri, sen voi vaikka näyttää YouTubesta, miten se tehdään, niin semmoinen liikesarja, niin sitä kun tekee kotona, niin se saattaa mennä kokonaan ohi. Tää on kuitenkin sen verran yleinen vaiva, että tää voitais täysin luotettavasti tunnistaa ensihoidossa. Siihen on semmoinen yksinkertainen testi, jonka nimi on Dix-Hallpiken testi, kuulostaa hienolta, mutta näähän on aina tämmöisiä se ja tämä lääkäri, joka sitä on ollut kehittämässä. Jos katsoo vaikka Youtubesta Dix-Hallpike, niin oikeesti tosi simppeli testi, ja se vielä varmistaa sen. Pyydetään potilasta vaan istumaan sängyllä ja viedään se sen verran sinne sängyn yläpäähän, että pää menee pikkusen yli siitä sängyn reunasta, että saadaan se pää pikkusen takakenoon. Toinen vaihtoehto on, että potilas on normaalisti sängyssä, mutta laitetaan hartioiden alle tyyny. Olennaista siinä on vaan se, että kun potilas käy selälleen, niin pää menee vähän takakenoon, noin 45 astetta takakenoon. Pyydetään potilasta kääntään pää vasemmalle ja kipataan potilas yhdessä silleen selälleen melko ripeesti, että se pää menee, on vasemmalle 45 astetta ja takakenossa 45 astetta. Jos siinä tulee se silmävärve ja just se huimaus, mitä potilas kuvaa, niin tiedetään, että okei, tää on täsmäisku, nyt on kyse tästä korvaperäisestä huimauksesta. Sitten siitä voidaan suoraan tehdä se kääntöjen sarja. Sit siinä on vaan kaks kääntöä lisää, niin Epleyn manööveri on tehty, ja joskus se helpottaa sillä tosi hyvin. Tää voitais turvallisesti tutkia ja tunnistaa ensihoidossa ja aloittaa siihen kotihoito-ohjeetkin, että kun nää kaikki ehdot täyttyy, että potilas pystyy kävelemään, ei mitään muita neurologisia löydöksiä, helpottaa paikallaan ollessa, provosoituu liikeessä, niin kyse on hyvin todennäköisesti tästä eikä mistään vakavasta. Inhottavaahan se voi olla, ja joskus se on sen verran paha, että on pakko kuljettaa päivystykseen ihan vaan sen takia, että on niin voimakas huimaus ja pahoinvointi, että ei oikein kotona pärjää. Sitten taas toisin päin, että jos sieltä löytyy mitä tahansa näistä, että sieltä löytyy joku, huimauksen lisäksi huomaa, että itse asiassa ei toi puhe oo ihan normaalia, sillä on joku raajapuoli oire, tai esimerkiksi tehdään sormi-nenänpääkoe ja sitten huomataan, että toinen käsi on kyllä kömpelömpi, niin sitten voidaan saman tien unohtaa kaikki tämmöiset hyvälaatuiset jutut ja täytyy vahvasti epäillä, että nyt on kyse takakierron aivoinfarktista. Onhan se FAST-tutkimuksen herkkyys tunnistaa akuutti aivoinfarkti vaihtelee 64 prosentista 97 prosenttiin, että riippuu, mitä tutkimusta katotaan, riippuu, kuka tutkii ja missä, mutta pointtina se, että kyllä se missaa niitä aivoinfarkteja ja olisi hyvä, että useammat terveydenhuollon ammattilaiset tunnistais muitakin oireita ja varsinkin, että me saatais, että me tunnistettais ne ja osattais ohjata sitten tarpeellisiin jatkoselvittelyihin ne potilaat, joilla on ollu joku TIA-kohtaus tai sitten joku tämmöinen muu AVH-oire. Esimerkiksi se takakierron TIA-oire voi oireilla sillä lailla, että on voimakas huimaus. Siihen voi liittyä vaikka kaksoiskuvia. Jos on tämmöinen oire ja sit se ohittuu, niin kyl se pitää epäillä, että tällä potilaalla saattaa olla takakierron TIA, ja samalla on isossa aivoinfarktiriskissä, jos ei aloiteta ennaltaehkäisyä. Mitä se sitten oikeastaan on se ennaltaehkäisy, millä me saadaan sitten vähennettyä sitä aivoinfarktiriskiä, niin loppujen lopuksi kyse on aika yksinkertaisista jutuista. Yks ehkä olennaisin on se, että potilaalta metsästetään, että onko niillä flimmeriä. Jos niillä on kohtauksittaista flimmeriä edes silloin tällöin, niin silloin ne hyötyy siitä antikoagulaatiolääkityksestä. Se on tärkeä hoito, että sitten niille aloitetaan se ennaltaehkäisyksi. Se on se, mitä niillä sitten päivystyksessä metsästetään, ja sen takia on tärkeää, että niiltä katotaan EKG, ja ihan hyvän kans, jos kuljetetaan, että pidetään sitten monitoriseurannassa, että jos siellä nähdään hetkenkin, että sillä potilaalla on flimmeri, niin se potilaan lääkehoito on sitten hyvin erilainen. Jos siellä yhden kerran nähdään flimmeri, niin sitten sitä ei tarvitse enää metsästää. Sitten kun on näitä ihmisiä, jotka saa hoidosta huolimatta TIA-kohtauksia tai semmoisia AVH-oireita, niin niiltä koitetaan metsästää, että onko sillä kuitenkin flimmeri, mitä me ei oo vaan saatu kiinni, niin se on aina semmoinen iso voitto, että jos se flimmeri saadaan kiinni, niin tiedetään, että tämä on se hoito, eli antikoagulantti sitten pienentää tosi paljon sitä aivoinfarktiriskiä. Sitten jos niillä potilailla ei nähdä eteisvärinää, niin sitten niille aloitetaan tavallisesti joko [?? 00:33:27] tai sitten aspiriini[?? 00:33:30], mutta kuitenkin tämmöinen verihiutaleiden toimintaa heikentävä lääke, niin se pienentää sitä aivoinfarktirisiä, ja sen jälkeen se on vaan erittäin hyvä riskitekijöiden hallinta. Kolesteroli oikein hyvälle tasolle, verenpaine oikein hyvälle tasolle, verensokeri oikein hyvälle tasolle, ja ennen kaikkea jos ihminen tupakoi, niin nyt tää kaikki menee ihan kankkulankaivoon, jos tupakointi jatkuu, että se on niin iso riskitekijä, että se kyllä menee kaiken muun ylitse, mutta aika yksinkertaisia juttuja. Useimmille potilaille tehdään selvittelyitä, ja loppujen lopuksi niille aloitetaan verenpainelääke, kolesterolilääke ja se [?? 00:34:08]. Katotaan verensokerit. Useimmiten tutkitaan, että onko kaulasuonissa niin isoa ahtaumaa, että sitä kannattais ihan kirurgi avartaa. Jos semmoinen löytyy, niin se on tosi tehokasta hoitoa, ja sen takia se tutkitaan koko lailla kaikilta, jotka olis tämmöisen toimenpiteen piirissä. Suurimmalle osalle riskitekijöiden hallinta eli tämmöinen elämäntapahoito ja hyvä lääkehoito, mutta se on se, millä saadaan hyviä elinvuosia lisää. Yksinkertaisista jutuista loppujen lopuksi kuitenkin on kyse.

Marko Tolonen: Jes. Veetään yhteen tää meidän keskustelu nyt. Kaikki tietää nyt, mikä on FAST-protokolla, mutta laajennettu protokolla, niin kerrohan, Anssi, vielä tän meidän keskustelun konkluusio.

Anssi Saviluoto: Silloin kun ei oo kiire ja on vähän enemmän aikaa tutkia potilasta, niin sen lisäksi, että katsoo, että minkälaista puheentuotto on, kasvojen toiminta, niin kannattaa katsoa käsien kannattelu, mielellään alaraajojen kannattelu, katsoa, että silmät liikkuu kaikkiin suuntiin, että ei oo näkökenttäpuutoksia, ja sitten ainakin yks koe, mikä testaa niitä pikkuaivoja, että mielellään katsoo, että potilas pystyy käveleen normaalisti ja sormi-nenänpääkoe on normaali, niin sitten voi sanoa, että on kohtalaisen hyvin tutkittu potilas. Sitten jos jossakin näissä on oiretta, mikä viittaa aivoinfarktiin, niin muistaa sen, että vaikka se ois korjautunut, niin tämmöinen oire, jos on ollu kahden viikon sisällä, niin lähtökohtaisesti se pitää tutkia päivystyksellisesti, koska se saattaa olla, että seuraavan kahden vuorokauden kuluessa se potilas saa sitten aivoinfarktin, jos ei aloiteta hoitoja.

Marko Tolonen: Jes. Korostetaan sitä, että ei kirjata enää karkea neuro OK, vaan kirjataan just noi Anssin kertomat asiat sinne, että ne on testattu ja niissä ei oo neurologista poikkeavuutta.

Anssi Saviluoto: Justiinsa näin. Se, miten ne kuvataan sinne ensihoitokertomukseen, niin ei tarvitse muistaa testien nimeä, että sinne voi kuvata, mitä tapahtuu, ei näkökenttäpuutoksia, silmät liikkuu kaikkiin suuntiin ilman, että tulee kaksoiskuvia, kannattelee kymmenen sekuntia yläraajoja, että ihan selvällä suomen kielellä, kun sen kuvaa, niin se on sitten myös muille ensihoitajille hyvin helppo sitten tulkita, ja kukaan lääkärikään ei tuu siitä sorsimaan. Ennen kaikkea potilas itsekin pystyy sitten ymmärtämään, että mitä on tutkittu.

Marko Tolonen: Tänään Anssin ja Markon ensihoidon teoriatuokiossa pohdittiin neurologisen potilaan tutkimista. Kiitos, Anssi. Saatiin homma purkkiin taas.

Anssi Saviluoto: No niin. Kiitos, Marko.